|
|
|
|
|
GESTIONNAIRE
ASSURANCE
Mr. Etienne GUERRIAT
Rue des Cerisiers, 33
6040 JUMET
Tél: 071/ 31.55.44
FORMULAIRE
ASSURANCE
|
Modalités à suivre en cas d'accident
-
En cas d’accident après le match, demander à l’arbitre de le signaler sur la feuille de match
Document d’assurances à remplir par le responsable du club et à compléter par le médecin + vignette de mutuelle.
-
Envoyer les deux documents à savoir ; le formulaire d’accident + une photocopie de la feuille d’arbitrage à l’adresse suivante : UFF – Rue du Cerisier, 33 – 6040 JUMET ou les faxer ou 071/ 33.02.34 – Attention ! le double de la feuille de match de couleur ne s’imprime pas. Si ces deux documents ne sont pas en ordre, ils vous sont renvoyés à vos frais.
-
Dès réception, les deux documents sont renvoyés à l’assurance qui après réception (délai 3 à 4 jours) traitera directement avec le joueur.
-
N’oubliez pas de m’envoyer après guérison un certificat de reprise d’activité. Attention ! tout joueur jouant sans certificat de guérison de reprise d’activité, expose son club au forfait.
|
LES ASSURANCES
S.A. ARENA
Rue Joseph II, 36, 38
1000 – BRUXELLES
ASSURANCE « ACCIDENTS CORPORELS »
Police n° 1.114.914
Décès 7.500,00 €
Invalidité Permanente 15.000,00
Frais de traitement 750,00 € - Franchise : 50,00 € par accident
ASSURANCE « RESPONSABILITE CIVILE »
Police n° 1.114.915
Dommages corporels :
125.000,00 € par victime, avec une limite absolue pour l’ensemble de toutes les victimes
625.000,00 € par accident ou série d’accidents résultant d’un seul événement.
Dégâts matériels :
62.500,00 € par accident ou série d’accidents résultant d’un seul événement.
ASSURANCE « PROTECTION JURIDIQUE »
Polices n° 1.114.915/1
Défense des intérêts juridiques :
6.250,00 €
La présente police a été conclue entre la fédération en tant que preneur d’assurance d’une part et la compagnie S.A. ARENA d’autre part, sur base des données et dispositions convenues en vue de l’établissement des conditions de police et de la fixation de la prime. Le but est de mettre sur pied pour les membres une couverture d’assurance qui les garantit contre les risques spécifiques ayant trait aux activités du foot en salle.
Les suites d’accidents déclarés sont indemnisés dans la mesure où il est démontré qu’il s’agit d’un accident ou d’un événement également garantit par la police ; qu’il s’est produit endéans les activités tombant sous l’application de la police et que les lésions déclarées ainsi que les aggravations intervenues sont la suite exclusive de l’accident déclaré.
Quand est-on assuré ?
Seuls les membres en règle d’affiliation et de licence auprès de la fédération bénéficient de l’assurance.
Où est-on assuré
Aux seuls endroits où les activités sportives assurées ont effectivement lieu et pour autant que ces endroits soient généralement considérés comme adaptés à l’exercice des activités sportives assurées
Qui est l’assuré ?
Les membres affiliés régulièrement auprès de la fédération à laquelle le club est affilié.
Les arbitres régulièrement affiliés auprès de la fédération.
Seuls les membres sont assurés dont le nom est repris sur la feuille de match des rencontres disputées par l’équipe assurée sous la présente police.
Lors des rencontres disputées par l’équipe assurée ceux dont les noms ne sont pas repris sur la feuille d’arbitrage ne sont pas assurés.
Obligations en cas d’accident
Tout accident doit être déclaré immédiatement par écrit au plus tard dans les huit jours de sa survenance.
Cette obligation incombe à tous les assurés.
La déclaration d’accident doit indiquer dans la mesure du possible, les causes, les circonstances, le jour, l’heure et le lieu de l’accident, le nom, les prénoms et le domicile de la victime et des témoins.
Elle doit être accompagnée d’un certificat médical mentionnant la nature des lésions encourues, les conséquences probables de l’accident et la durée probable du traitement qui résulteront de l’accident.
La déclaration se fait, pour autant que possible, sur le formulaire fourni dans ce but par la compagnie.
Immédiatement après l’accident, le blessé est tenu de consulter un docteur en médecine si son état le réclame.
Qui remplit la déclaration ?
Le correspondant qualifié du club.
Qui signe la déclaration ?
Le C.Q. qui par sa signature atteste que l’accident s’est produit lors d’un match officiel ou amical autorisé.
Le blessé qui par sa signature atteste que la déclaration est exacte.
Documents à joindre avec la déclaration.
L'ORIGINAL de la feuille de match.
Où envoyer la réclamation ?
M. Etienne GUERRIAT
33, rue des Cerisiers
6040 – JUMET
Tél. 071/315552
Accusé de réception.
Dans tous les cas, chaque fois qu’un accident est déclaré à la compagnie, celle-ci fournit un accusé de réception, accompagné d’un document de règlement, mentionnant tous les éléments qui doivent être communiqués pour qu’un accident puisse être réglé, à savoir, certificat du médecin-traitant, attestation d’intervention de la mutuelle.
Toute évolution défavorable des suites d’un accident dont la compagnie avait été informée par déclaration d’accident ou par communication, doit être signalée immédiatement et spontanément à la compagnie, moyennant un certificat médical.
Au moment de la guérison, un certificat médical de guérison mentionnant la date de guérison et la date à laquelle la pratique du sport peut être reprise doit être fourni au gestionnaire : M. E. GUERRIAT.
Il est bien entendu que la compagnie cessera toute intervention à partir du moment où l’assuré sera jugé guéri/ou apte à reprendre l’exercice du sport par son médecin.
En cas de reprise de la pratique du sport contre l’avis du médecin et sans l’autorisation de ce dernier, les suites de l’accident déclaré ne pourront pas faire l’objet d’une intervention.
Toute rechute des suite d’un accident couvert antérieurement par la présente police, même si l’assuré a été déclaré guéri, ne sera jamais considérée comme un nouvel accident.
L’octroi d’indemnités pour les suites de la rechute, tiendra dès lors toujours compte des indemnités ayant fait l’objet de l’accident initial.
La personne chargée par le club de la gestion des dossiers sinistres, s’engage à demander à la compagnie les documents susmentionnés au cas où elle ne les aurait pas reçus dans la semaine qui suit l’expédition de la déclaration d’accident.
Payement des indemnités :
Les indemnités dues à la suite d’un accident survenu à l’un des bénéficiaires du présent contrat, en couverture des frais de traitement, sont versées au Correspondant Qualifié du club ou à toute personne mandatée par le club qui donnera décharge entière à la compagnie et s’engage à transmettre aux ayants droit les indemnités perçues.
N.B. : Le blessé peut être mandaté.
Remarque importante :
En cas de reprise de la pratique du sport d’un joueur contre l’avis du médecin, le club s’engage à des sanctions sportives (forfait) et pécuniaires.
|
|
|
|
|
|
